Непроницаемый барьер для аллергенов!

Особенности фармакотерапии аллергического ринита у беременных

15.03.2013

Особенности фармакотерапии аллергического ринита у беременных

Лусс Л.В., дмн, проф., ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, Москва

Аллергические заболевания (АЗ), в последние годы, занимают лидирующие позиции в структуре патологии человека и их распространенность повсеместно увеличивается. Рост АЗ отмечается не только среди населения, но и у беременных и достигает 20% и более. К самым распространенным АЗ относится аллергический ринит (АР). У большинства беременных отмечается, так называемый «ринит беременной», который необходимо дифференцировать с АР и другими формами ринита. Табл.1.

Таблица 1 – Дифференциальные признаки аллергического и неаллерического ринита

Признак

Аллергический ринит

Неаллергический ринит

Причины

Аллергены: бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные

Анатомические дефекты, заболевания носоглотки, резкие запахи, резкие температурные изменения, постоянный прием деконгестантов, беременность, гипотиреоз, первичная дискинезия ресничек, ИДС, грануломатоз Вегенера

Аллергологический анамнез

Положительный

Отрицательный

Кожные тесты с аллергенами

Положительные

Отрицательные, во время беременности не проводятся

Цитологическое исследование слизистой носа

Содержание эозинофилов в мазке более 2-4%

Эозинофилы отсутствуют. При инфекционном рините – высокое содержание нейтрофилов

Уровень общего IgE в сыворотке крови

Повышен

Норма

Наличие специфических IgE в сыворотке крови

Да

Нет

Ринитом беременных, который, как правило, обусловлен влиянием прогестерона и эстрогенов, т.н. «гормонов беременности», способствующим расслаблению гладких мышц сосудов носа и отеку слизистой его оболочки страдают, примерно 50% и до 70% беременных. Клинически это проявляется затруднением носового дыхания, чиханием, прозрачными слизистыми выделениями. Беременные особенно чувствительны к нарушению газообмена и гипоксии, в связи с чем, контроль за симптомами ринита, имеет очень важное практическое значение.

Основные аллергены, вызывающие АР, желательно выявить еще до беременности, с целью подбора адекватной терапии и профилактики обострений в этот период. Основные симптомы АР беременные переносят более тяжело. Заложенность носа приводит к затруднению носового дыхания и дыханию через рот, что приводит к сухости слизистых, першению в горле, нарушению сна. При сенсибилизации к бытовым аллергенам отечность слизистых носа и пароксизмы чихания наиболее выражены ночью и по утрам и, нередко, более выражены с той стороны, на которой спит пациентка. При сезонном АР у беременной все симптомы развиваются, как и до беременности, в один и тот же период года. АР у беременных, как правило, сочетается с другими, не назальными проявлениями аллергии – аллергическим конъюнктивитом (АК), БА и др. При АК поражение глаз почти всегда двухстороннее и по клиническому течению не отличается от проявлений у других пациентов.

Фармакотерапия при АР направлена на все звенья иммунного ответа. Табл. 2

Таблица 2 – Основные методы лечения аллергических заболеваний

Уровни воздействия

Методы лечения

Прекращение контакта с аллергеном

· Прекращение контакта с домашними животными, создание гипоаллергенного быта при бытовой аллергии,

· элиминационные диеты при пищевой аллергии,

· устранение профессионального контакта с причинным аллергеном и т.д.),

· Превалин, и др.

Иммунологическая стадия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Торможение выброса медиаторов аллергии

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны)

Подавление аллергического воспаления

Глюкокортикостероиды

Влияние на рецепторы:

антагонисты Н1-рецепторов гистамина

антагонисты рецепторов лейкотриенов

и др.

→ антигистаминные препараты

→ антагонисты лейкотриенов, ингибиторы

липоксигеназы

→ бронходилататоры, секретолитики, наружная терапия, восстановление нарушенной барьерной функции кожи и слизистых и др.

К особенностям фармакотерапии АЗ при беременности относятся:

требование назначать только те препараты, которые имеют разрешение на применение у беременных, указанное в инструкции по применению и, которые не оказывают неблагоприятное влияние на плод. Выраженность повреждающего действия медикаментов на плод зависит от срока беременности. Период от зачатия до 13 недель называют периодом эмбриогенеза, т.е. образования органов плода. В это время зародыш наиболее чувствителен к повреждающим факторам, включая медикаменты. Особенно это относится к периоду с 3-й до 6-й недели развития. С 14 недель и до конца беременности длится период фетогенеза - развития основных органов плода. Лекарства и другие вредные факторы приводят к повреждению функций органов, но не вызывают уродств.

Выделяют несколько видов неблагоприятного воздействия лекарств на плод:

эмбриотоксическое (гибель эмбриона и прерывание беременности),

тератогенное (развитие врожденных уродств у плода),

фетотоксическое (негативные воздействия на плод, не сопровождающиеся развитием тератогенных эффектов).

Все медикаменты имеют разную категорию риска влияния на беременность и развитие плода, что должно указываться в инструкции по применению препарата. Разрешается применение препаратов, относящихся к категории риска А. Запрещается применение медикаментов из группы категории риска С, D, Х.

Основными целями лечения АЗ при беременности являются: купирование симптомов заболевания или перевод в состояние максимальной безопасности для нее и плода во время беременности и родов, сохранение нормального функционирования всех систем организма, снижение частоты и тяжести обострений заболевания, повышение толерантности к физическим нагрузкам

При ведении беременной, страдающей АР, следует выполнять те же рекомендации, что и в лечении других АЗ: - обязательное динамическое наблюдение с проведением клинического обследования, контроля ФВД и оценки эффективности и безопасности проводимой терапии АЗ для беременной и плода; плановое проведение консилиума в составе аллерголога-иммунолога, акушера, а при необходимости и других специалистов, с целью определения тактики лечения и профилактики обострений АЗ во время беременности; категорически запрещено прекращение лечения АЗ или отказ от назначения медикаментов при обострении АЗ, так как это является причиной более тяжелого течения болезни, развития осложнений беременности и родов; назначение препаратов с доказанным высоким профилем безопасности, способных эффективно контролировать симптомы заболевания; отдается предпочтение лекарственным средствам местного действия, при условии, что они контролируют симптомы заболевания (назальный спрей, аэрозоли, мази, капли и тп)

К лекарственным средствам, используемым для лечения АР и разрешенным для применения у беременных, относятся: препараты, прекращающие контакт с аллергеном (Превалин), препараты кромоглициевой кислоты, антигистаминные препараты (АГП)преимущественно местного действия (левокабастин, азеластин), топические (назальные) глюкокортикостероиды (НГКС)

Препараты, прекращающие контакт с аллергеном

Среди современных средств, используемых при лечении и профилактике АР у беременных, появился новый препарат Превалин производства «ИнКьюфарм», Германия.

Превалин – это назальный спрей для местного применения. В его состав входит запатентованный комплекс масел и эмульгаторов, образующий так называемую тиксотропную жидкость, которая при распылении на слизистую оболочку носа превращается в гель. Гель формирует в полости носа тончайший барьер, непроницаемый для аллергенов и полютантов, и предотвращает развитие аллергической реакции. Превалин не проникает в кровоток, поэтому не оказывает системного, седативного, холиноблокирующего действия, не имеет кардиотоксичности, не вызывает тахифилаксии при длительном применении. Превалин работает непосредственно в месте развития аллергической реакции – на слизистой оболочке носа, поэтому безопасен для матери и плода.

Положительный клинический эффект Превалина был установлен у 73,3% больных АР, который подтверждался положительной динамикой функциональных показателей риноманометрии. Рис.1.


Рис. №1 Динамика показателей пиковой скорости вдоха через нос (n=30).

Уже после первой недели применения Превалина было отмечено достоверное увеличение показателей пиковой скорости вдоха через нос до 119,7±39,3 л/сек и улучшение носового дыхания.

Препараты кромоглициевой кислоты (Кромоны). Обладают высоким профилем безопасности, отсутствует тератогенность. Кромоглициевая кислота (Кромогексал, Интал и др.) широко применяются в период беременности, не имеют побочных эффектов.

Антигистаминные препараты. Системные АГП не рекомендуется назначать во время первой четверти беременности. Местные АГП (азеластин, левокабастин) – препараты выбора. Практически во всех инструкциях по применению указано, что АГП возможно назначать только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. При необходимости назначения системных АГП, предпочтение отдают неседативным АГП, которые характеризуются высоким профилем безопасности. К ним относятся: цетиризин, лоратадин, хифенадин, фексофенадин и др. Табл.3.

Таблица 3- Категории риска применения антигистаминных средств ІІ поколения (неседативные) при беременности, (классификация FDA)

Препарат

Категория риска

Возможность применения для беременных

Лоратадин

В

Если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Цетиризин

В

Если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Эбастин

С

Точных данных по его безопасности нет, противопоказан при беременности

Хифенадин

В

Если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Противопоказан в 1 триместре беременности

Фексофенадин

В

Если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Глюкокортикостероиды. ГКС не обладают тератогенным эффектом. Системные ГКС при АР назначают очень редко, только при сочетании с тяжелым течением АЗ (ангиоотек опасной локализации, тяжелая астма и т.д.). Местные ГКС – препараты выбора. Схемы и дозы – обычные. К наиболее эффективным препаратам, воздействующим на все звенья развития симптомов АР, относятся НГКС. Безопасность НГКС у беременных была доказана в ряде клинических исследований. Прием флютиказона пропионат (ФП) во время беременности не вызывал побочного воздействия на организм матери и течение беременности(E.K. Ellegard, Clin Otolaryngol. 2001, 2001, 26, 394-400). Рис.2.

Рис.2- Безопасность Флютиказона пропионат у беременных

При тяжелой форме АР возможна комбинация местных АГП, например азеластин, (Аллергодил) и НГКС, например, ФП (Фликсоназе), которые потенцирует действие друг друга и оказывают более высокую эффективность, чем действие каждого препарата в отдельности.

Аллерген-специфическая иммунотерапия и беременность

При назначении АСИТ необходимо предупредить пациентку, чтобы она не планировала беременность на период проведения АСИТ. Беременность не является противопоказанием для проведения АСИТ. Если беременность возникла на фоне АСИТ, рекомендуется продолжить лечение. Однако беременным АСИТ не назначается.