Непроницаемый барьер для аллергенов!

Поллиноз: современный взгляд на актуальную проблему

15.03.2013

Поллиноз: современный взгляд на актуальную проблему

Л.А. Горячкина, профессор; Е.П. Терехова, к.м.н., доцент

РМАПО, Москва

Поллиноз: современный взгляд на актуальную проблему

Статья посвящена актуальной проблеме клинической аллергологии – диагностике и лечению поллиноза. В статье освещаются вопросы распространенности поллиноза, обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза заболевания. Подробно обсуждаются особенности течения, современные методы диагностики, профилактики и терапии, поллиноза. Рассмотрены особенности действия препарата Превалин – назального спрея для местного применения.

Ключевые слова: поллиноз, аллергический ринит, конъюнктивит, Превалин

Pollinosis: a modern look at the actual problem

Article is devoted to the problem of clinical allergy - diagnosis and treatment of pollinosis. The article highlights the prevalence of pollinosis , discusses the etiology, pathogenesis of the disease. Discussed in detail features of the course, the modern methods of diagnosis, prevention and therapy of pollinosis. The features of the drug Prevalin - nasal spray for topical application.

Key words: pollinosis, allergic rhinitis, conjunctivitis, Prevalin

Поллиноз (пыльцевая аллергия, «сенная лихорадка», устаревшее название летний катар Бостока) – классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы. Заболевание отличается четкой, из года в год повторяющейся сезонностью, совпадает по времени с пылением определенных растений [1]. Поллиноз не относится к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных, нарушения сна, ограничений в обучении и профессиональной деятельности, требует от общества значительных финансовых затрат [2].

Эпидемиология.

В разных странах мира поллинозом болеют от 1,6до 40,9% населения [3]. Чаще лица в возрасте 10-40 лет. У детей до 3 лет заболевание поллинозом встречается редко. До 14 лет в 2 раза чаще заболевают мальчики. В возрасте от 15 до 40 лет лица женского пола. Среди горожан заболеваемость выше в 4-6 раз, чем у сельских жителей [1]. На показатели распространённости пыльцевой аллергии оказывают влияние климатогеографические, экологические, этнографические и диагностические факторы. Пыльцевая аллергия чаще встречается в регионах с пышным растительным покровом, сухим и жарким климатом. Для каждой климатогеографической зоны характерны свои пыльцевые аллергены. Концентрацию пыльцы в воздухе определяют с помощью постоянного мониторинга. Наиболее высокая распространенность поллиноза отмечается в Северо-Кавказском Поволжском и Уральском регионах РФ (до 80% от всех больных аллергическим ринитом). При популяционном исследовании, проведенном в Саратовской области сезонный аллергический ринит регистрировался у 28,3% людей [4].

Этиология

Причиной возникновения поллиноза является пыльца растений, в частности их мужские половые клетки. Известно более 700 видов растений, из них только 50 могут стать причиной поллиноза. Пыльца растений, вызывающая симптомы поллиноза должна принадлежать ветроопыляемым растениям, быть легкой и летучей, иметь небольшие размеры (до 35 мкм, а также обладать выраженной антигенной активностью. Большое значение имеет и концентрация пыльцы в воздухе, она должна составлять 10-50 пыльцевых зерен в 1 см3 [5]. В средней полосе и Европейской части России отмечаются три периода течения поллиноза, основным проявлением которого является аллергический риноконъюнктивит. Весенний – с середины апреля до конца мая – связан с пылением деревьев (береза, дуб, орешник, ольха, клен, ясень, платан, вяз, тополь) Летний – с начала июня до конца июля – вызывается пыльцой луговых злаковых трав (тимофеевка, овсяница луговая, ежа сборная, пырей, мятлик луговой, костер, лисохвост, райграс), культивируемые злаки (рожь, кукуруза). Третий пик – летне-осенний – с конца июля до октября, связан с цветением сорных трав (полынь, лебеда, амброзия, подсолнечник).

При этом следует учитывать, что, несмотря на то, что симптомы заболевания беспокоят пациентов ежегодно в одно и тоже время, сроки цветения могут несколько варьировать в различные годы в зависимости от погодных условий.

Существует сходство между аллергенами различных видов пыльцы. Антигены присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и в других частях растений (семена, листья, стебли, плоды). Это является причиной появления у больных поллинозом перекрестной пищевой аллергии и непереносимости препаратов растительного происхождения (табл.1) [3].

Таблица 1. Возможные варианты непереносимости родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозе.

Пыльца растений

Возможно развитие аллергических реакций при применении:

Пыльцу, листья, стебли растений:

Растительные пищевые продукты:

Лекарственные растения:

Березы

Лещина, ольха, яблоня

Березовый сок, яблоки, черешня, слива, персики, лесные орехи, морковь, сельдерей, картофель, киви

Березовый лист

(почки),

ольховые шишки

Злаковых трав

Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), щавель

Все злаковые травы

Полыни

Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник

Цитрусовые, цикорий, подсолнечное семя (масло, халва), мед

Полынь, ромашка,

календула, череда,

девясил, мать-и-мачеха

Лебеды

Свекла, шпинат,

Амброзии

Подсолнечник, одуванчик

Подсолнечное семя (масло, халва), дыня, бананы

Патогенез.

Механизм развития поллиноза представляет собой классический пример немедленной IgE-обусловленной аллергической реакции. Главными участниками аллергического воспаления, которое развивается в слизистой носа, бронхиального дерева, конъюнктивы в результате взаимодействия аллергена со специфическими IgE-антителами, являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки. Аллергенспецифические IgE-антитела, образующиеся в избытке при контакте с аллергеном у предрасположенных к атопии лиц, фиксируются на высокоаффинных рецепторах к ним, расположенных на тучных клетках. Это приводит к сенсибилизации слизистой оболочки носа, конъюнктивы. Следующий контакт с аллергеном и связывание последнего с фиксированными на тучных клетках IgE-антителами приводит к активации тучных клеток и секреции медиаторов аллергического воспаления: гистамина, триптазы, кининов, цистеиниловых лейкотриенов С4, D4, E4, простагландина D2. Воздействие медиаторов на эндотелиальные клетки сосудов и нейрорецепторы слизистой оболочки носа, конъюнктивы приводит к возникновению клинических симптомов поллиноза. Это ранняя фаза аллергического ответа, а спустя 6–8 часов развивается более или менее выраженная поздняя фаза аллергической реакции, для которой не требуется дополнительный контакт с аллергеном. Поздняя фаза аллергического ответа обусловлена эозинофилами и Т-лимфоцитами. В этот период увеличивается количество эозинофилов в слизистой оболочке носа, конъюнктивы их активация и выживаемость. Т-лимфоциты участвуют в конечном этапе патогенеза поллиноза, так как для их накопления в ткани требуется длительный интервал времени. Изменения в клеточном составе во время поздней аллергической реакции, обусловленные поступлением и активацией эозинофилов, базофилов, Тh2-лимфоцитов, поддерживают активность тучных клеток и приводят к развитию хронического воспаления и формированию специфической и неспецифической гиперреактивности слизистой оболочки носа. Специфическая гиперреактивность проявляется тем, что последующие воздействия аллергена приводят к более выраженным клиническим симптомам ринита, неспецифическая гиперреактивность слизистой носа у больных проявляется повышенной чувствительностью к различным неспецифическим раздражителям (поллютанты, резкие запахи, изменение температуры и влажности окружающего воздуха, эмоциональные факторы и др.) [6].

Клиника

Наиболее частыми проявлениями поллиноза являются аллергический ринит (95-98%), аллергический конъюнктивит (91-95%), пыльцевая бронхиальная астма (30-40% больных) [1, 5].

Для поллиноза характерно сезонность и острые, рецидивирующие клинические проявления. Тяжесть сезонного обострения заболевания зависит от концентрации пыльцы в воздухе, длительности пыльцевого сезона, степени индивидуальной чувствительности.

Особенности клинического течения поллиноза:

  • сезонность, связанная с периодом цветения растений;
  • для поллинозов характерна тесная связь с пребыванием в определенной местности;
  • сочетание поллиноза с лекарственной аллергией к препаратам, имеющим растительное происхождение;
  • сочетание поллиноза с перекрестной пищевой аллергией;
  • влияние погоды на течение поллиноза (обострение симптомов в сухую, солнечную, ветряную погоду, тогда как в сырую, дождливую погоду пациенты испытывают некоторое облегчение, что обусловлено снижением концентрации пыльцы в воздухе);
  • в период клинических проявлений поллиноза характерен синдром синергичной аллергии (клинические проявления возникают на другие группы аллергенов, на которые пациент не реагирует вне сезона пыления);
  • в сезон палинации характерно обострение хронических заболеваний (ИБС, язвенная болезнь и др.);
  • асептичность (если не присоединится вторичная инфекция);
  • приступообразность (наиболее выраженные проявления в утренние и дневные часы, когда в воздухе находится максимальное количество пыльцы).

Наиболее типичное проявление поллиноза - риноконъюнктивальный синдром. Больные жалуются на зуд и покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазах, светобоязнь, слезотечение, в тяжелых случаях блефароспазм. Одновременно возникает зуд в носу, носоглотке, ушных проходах, профузный насморк, приступы чихания, затруднение носового дыхания, чаще всего двустороннее, различной интенсивности, гиперемия и мацерация кожи преддверия и крыльев носа, обонятельные расстройства, такие как аносмия или гипоосмия. В аллергическое воспаление могут вовлекаться пазухи носа, носоглотка, слуховые трубы, гортань, обуславливая развитие синусита, евстахиита, фарингита, ларингита [7].

До недавнего времени было принято делить аллергический ринит (АР) на две основные формы: сезонный и круглогодичный. Сезонный АР обусловлен сенсибилизацией к пыльце растений и имеет четкую временную очерченность клинических проявлений в зависимости от сезона цветения растений. Круглогодичный АР обусловлен бытовыми аллергенами (клещи домашней пыли, эпидермис и шерсть домашних животных, споры непатогенных плесневых грибов и пр.), которые практически постоянно, с некоторыми вариациями в концентрации, присутствуют в воздухе жилых помещений. В 2001 году эта классификация была пересмотрена в программе ВОЗ ARIA (Аллергический Ринит и его Влияние на Астму). Группой экспертов ВОЗ было предложено делить АР на две формы: персистирющую и

интермитирующую. Если симптомы АР присутствуют менее 4-х дней в неделю или менее 4-ех недель в году, то это будет интермиттирующая форма АР. В случае наличия симптомов более 4-х дней в неделю и более 4-х недель в году, будет иметь место персистирующая форма АР. Данная классификация основана на продолжительности симптомов АР у пациента, а не на этиологическом принципе. [2].

По степени тяжести АР может быть:

- легким (нормальный сон, повседневная активность, профессиональная деятельность,

отсутствие мучительных симптомов);

- среднетяжелым и тяжелым (наличие по крайней мере одного из следующих признаков: нарушение сна, повседневная активность, невозможность заниматься спортом, нарушение профессиональной деятельности, мучительные симптомы) [2,8]

При прогрессирующем течении поллиноза в среднем спустя 3-5 лет от начала

заболевания часто формируется бронхиальная астма (БА), для которой характерна сезонность проявлений. В большинстве случаев бронхиальная астма сочетается с аллергическим риноконъюнктивитом, но у 4 % пациентов встречается как изолированный симптом поллиноза. Для изолированной БА характерно тяжелое течение, формирование астматических статусов.

Около 20% пациентов, страдающих поллинозом, отмечают в сезон пыления причинно-значимых растений головные боли, резкую слабость, потливость, расстройства сна в виде бессонницы или сонливости, раздражительность и плаксивость, ознобы, гипертермию, повышенную утомляемость. Различные сочетания описанных симптомов составляют астенический синдром, обусловленный так называемой пыльцевой интоксикацией. Указанные симптомы наблюдаются при тяжелом течении поллиноза при массивной концентрации пыльцы в воздухе и поддаются терапии глюкокортикостероидами, антигистаминными препаратами [1, 7]

У ряда лиц отмечаются кожные проявления аллергии, такие как контактная крапивница, атопический дерматит и контактный дерматит. Контактная крапивница характеризуется четкой сезонностью и в единичных случаях, может быть единственным клиническим проявлением поллиноза. Контактный аллергический дерматит редкое проявление поллиноза. Он может возникнуть на открытых участках кожных покровов при контакте с листьями или стеблем растений и проявляется гиперемией кожи с последующими везикулезными высыпаниями на пораженных участках [5]. Клиническими проявлениями перекрестной реактивности являются синдром оральной аллергии, гастроинтестинальные симптомы, острая крапивница, ангиоотеки и анафилактический шок.

Синдромом оральной аллергии страдают около 40-70% больных поллинозом, он

проявляется жалобами на зуд, покалывание и отек губ, языка, неба, глотки, ощущение «комка в горле» при употреблении в пищу перекрестнореагирующих продуктов (табл.1). Гастроинтестинальные симптомы встречаются реже: у больных могут возникать тошнота, боли в животе, кишечные колики, рвота или диарея. Такие реакции

возможны и вне пыльцевого сезона. Данные аллергические состояния безусловно, могут являться ургентными, жизнеугрожающими ситуациями, что необходимо учитывать при ведении данной группы пациентов.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, носят функциональный характер и не отмечаются вне периода цветения. Сердечно-сосудистые изменения, обусловленные пыльцевой аллергией характеризуются тахикардией, приглушенными тонами сердца, систолическим шумом на верхушке, повышением артериального давления. Описаны проявления поллиноза в виде пыльцевого аллергического миокардита.

К редким поражениям поллиноза относятся поражение урогенитального тракта

(вульвовагиниты, уретрит, цистит, нефрит) [1].

Диагностика поллинозов основывается на:

1. Данных аллергологического анамнеза, который имеет первостепенное значение

в диагностике поллиноза: сезонность проявлений, зависимость от погодных условий,

пребывания на улице, пребывания за городом, смены места жительства или климата

в сезон клинических проявлений, непереносимость некоторых пищевых продуктов,

а также препаратов растительного происхождения, наличие наследственной

предрасположенности [1,5].

2. Типичной клинической картине заболевания, выявляемой при осмотре.

Целесообразно проведение передней риноскопии и эндоскопического исследования.

3. Проведении специфической аллергологической диагностики, включающей

постановку кожных проб с аллергенами, определение специфических IgE-ангител,

проведение назального провокационного теста со специфическими аллергенами.

Все эти методы специальной диагностики проводятся врачами-аллергологами-

иммунологами в специально-оборудованных аллергологических кабинетах.

Кожные пробы (prick-тесты, скарификационные и внутрикожные) проводятся в фазу

ремиссии аллергического заболевания, после отмены ангигистаминных препаратов

и являются уникальным инструментом выявления причинно-значимых аллергенов,

при условии правильного выполнения и оценки результатов. При невозможности

проведения кожного тестирования, трудностях интерпретации последнего, а также в

случаях, когда не удается выявить «виновный» аллерген с помощью кожных проб,

используют определение специфических IgE в сыворотке крови больных. Основными

методами определения общего и специфического IgE в практике клинико –

диагностических лабораторий являются радиоизотопный, хемилюминесцентный и

иммуноферментный.

Результаты кожных и лабораторных тестов обязательно должны сопоставляться с клиникой болезни, так как наличие сенсибилизации к аллергенам необязательно сопровождается клиническими проявлениями болезни. В случае расхождения между данными аллергологического анамнеза и результатами кожного тестирования проводят провокационные тесты с аллергенами (назальный, ингаляционный, конъюнктивальный) [9].

Кроме этого в плане диагностики поллиноза целесообразно проведение:

• Исследования носа – при риноскопии обнаруживается гипертрофия слизистой

оболочки носа, особенно нижних и средних носовых раковин, сужение носовых

ходов, заполненных слизистыми выделениями, их цвет варьирует от синюшного до

бледно-розового. Отек слизистой оболочки сохраняется и при закапывании

сосудосуживающих препаратов. Проведение риноскопии необходимо

для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЛОР-органов

(синуситы, искривление перегородки носа, полипы, опухоли) [6].

• Микроскопии мазка из полости носа (подтвердить наличие эозинофилов, которое при АР повышено и составляет более 10% от общего количества клеток).

• Риноманометрии - метода измерения носовых потоков и назального сопротивления, основанный на количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Риноманометрия позволяет получить у больных с поллинозом объективные доказательства обструкции носовых путей при воздействии пыльцевых аллергенов и осуществлять мониторинг проводимой терапии [3].

• Офтальмоскопии (подтвердить типичную картину АК – отечность век,

гиперемию и отечность конъюнктив, в тяжелых случаях блефароспазм,

отделяемое скудное, чаще бесцветное, прозрачное которое не содержит

патологических примесей (кровь, гной и др.).

• Рентгенографии придаточных пазух носа может определяться пристеночное затемнение пазух носа. При длительном обострении поллиноза у больного на рентгенограмме определяется симметричное гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух, реже – решетчатого лабиринта и основных пазух.

• Оценки наличия сопутствующих заболеваний: астма, синусит, ларингит, фарингит хронический средний отит, снижение слуха, головная боль.

• Оценки качества жизни: учеба, работа, нарушение сна и социальной активности. Оценивают изменение качества жизни больных с пыльцевой аллергией с помощью специальных вопросников PQLQ (Rhinoconjunctivitis quality of life questionnare – вопросник для оценки качества жизни при риноконъюнктивитах) и WPAI-S (Alergic-specific work productivity and activity impairment questionnaire – вопросник по аллерген-специфическому нарушению работоспособности [2].

• Функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом, где возможно выявление снижения объемных и скоростных показателей (ОФВ1, ПСВ, МОС),

обратимости бронхиальной обструкции, что может свидетельствовать о наличии бронхиальной астмы у пациента.

Профилактика поллиноза

Первичная профилактика поллиноза:

Направлена на предупреждение развития пыльцевой аллергии:

– ограничение общей антигенной нагрузки;

– рациональное питание;

– использование методов физического оздоровления и закаливания;

– рациональное озелененение городов (использование неаллергенных растений);

– для родителей с атопическими заболеваниями планирование рождения ребенка вне сезона пыления.

Вторичная профилактика поллиноза:

Предупреждение ухудшение состояния у тех лиц, которые уже страдают поллинозом.

– обучение больного и членов его семьи по вопросам лечения и профилактики пыльцевой аллергии;

– контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы);

– выезд в другие климатические зоны в период цветения;

– ограничение выхода на улицу в солнечную ветренную погоду;

– исключение из диеты продуктов с перекрёстными аллергенными свойствами;

–ограничение воздействия неспецифических раздражителей (лаки, краски, химикаты);

– не применять фитотерапию;

–своевременная диагностика, адекватная фармакотерапия и аллергенспецифическая иммунотерапия;

–не проводить профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период пыления растений, на пыльцу которых у пациента аллергия[1].

Лечение

Существуют следующие основные виды терапии поллиноза:

• предупреждение контакта с аллергеном;

• фармакотерапия;

• аллергенспецифическая иммунотерапия;

• обучение пациента

Степень тяжести и течение поллиноза определяются концентрацией пыльцы

в окружающем воздухе. Элиминация аллергенов уменьшает выраженность

проявлений поллиноза и потребность в медикаментозном лечении. При аллергии к пыльце растений в сезон цветения элиминировать аллергены можно путем выезда в другую климатическую зону. При невозможности выезда рекомендуется:

- ограничить время пребывания на улице, особенно в сухую, ветряную погоду в утренние часы, когда концентрация пыльцы максимальна.

- пользоваться очистителями воздуха, улавливаюшими пыльцу растений в помещении.

- смена климата в период цветения причинно-значимых аллергенов.

- одевать темные очки для уменьшения попадания пыльцы на слизистую оболочку глаз. - по возвращении домой - смена одежды, принятие душа.

Не рекомендуется:

- часто проветривать помещения на работе и дома и открывать окна машины, особенно в ранние утренние часы.

- выезжать за город или на природу.

- применять фитопрепараты, косметические средства растительного происхождения

- проводить профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период цветения причинно-значимых аллергенов [3].

Однако, в большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее, все возможные меры по уменьшению контакта с аллергеном должны быть предприняты как первый шаг в лечении поллиноза. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии).

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия занимает важнейшее место в контроле над симптомами поллиноза. Объем медикаментозной терапии и выбор лекарственного средства зависят от многообразия клинических симптомов заболевания и соматической патологии. В фармакотерапии поллиноза используются в настоящее время 6 основных групп лекарственных препаратов:

– пероральные и топические антигистаминные средства

– топические и системные кортикостероиды

– стабилизаторы тучных клеток (интраназальные кромоны)

– интраназальные и оральные деконгестанты

– интраназальные антихолинергические средства

– антилейкотриеновые препараты

НЕ рекомендуются:

– антигистаминные препараты 1 поколения для базисного приема в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и др. сопутствующие заболевания.

– системные ГКС (в/м, пролонгированные) [2]

В таблице 2 представлены клинические эффекты различных фармакологических препаратов при аллергическом риноконъюнктивите.

Таблица 2. Клинические эффекты фармакологических препаратов при аллергическом риноконъюнктивите.

Характеристика

Пероральные Н1-блокаторы

Интраназал. Н1-блокаторы

Интраназал. ГКС

Деконгестанты

Интраназал. кромоны

Ринорея

++

++

+++

0

+

Чихание

++

++

+++

0

+

Зуд

++

++

+++

0

+

Заложенность носа

0/+

+

+++

++++

+

Конъюнктивит

++

0

++

0

0

Начало действия

1час

15мин

12час

5-15 мин

Различно

Длительность

12-24 час

6-12 час

6-12 час

3-6 час

2-6 час

Так как наиболее частым проявлением поллиноза является аллергический ринит (АР) – 95-98%, целесообразно остановиться на лечении данного заболевания. В документе ВОЗ ARIA (2001 - 2010гг.) рекомендуется принцип ступенчатой терапии в зависимости от формы и степени тяжести АР (табл. 3) [ 2] При легком течении АР назначают монотерапию неседативными Н1-блокаторами или антагонистами антилейкотриеновых препаратов. При преобладании назальных или глазных симптомов применяют антигистаминные средства местного действия или препараты кромогликата и недокромила натрия. При среднетяжелом течении АР, а также отсутствии эффекта на первой ступени лечения назначаются топические (назальные) глюкокортикоиды. Для лечения аллергического конъюнктивита их сочетают с местно действующими антигистаминными препаратами или кромонами. При тяжелом течении или неэффективности второй ступени лечения ринита используют комбинацию назальных топических стероидов и неседативных пероральных антигистаминных препаратов. При отсутствии эффекта рекомендуют увеличить дозу назальных глюкокортикоидов, до максимально разрешенной, при необходимости назначить короткий курс деконгестантов (7—10 дней) или системных стероидов (максимально до 3 недель) — применять преднизолон (20—40 мг/сутки per os) или эквивалентные дозы других препаратов [3].

Таблица 3. Ступенчатый подход в лечении аллергического ринита у подростков и взрослых (ВОЗ ARIA, 2001-2010 гг)

Диагноз аллергического ринита

(Анамнез + кожные пробы или определение специфических IgE)

Элиминация аллергенов

Имтермиттирующие симптомы

Персистирующие симптомы

Легкие

Не в предпочтительном порядке

# оральные антигистаминные

# или

интраназанальные антигистаминные

# и/или деконгестанты

или

антилейкотриеновые

Среднетяжелые Тяжелые

Легкие

Среднетяжелые

Тяжелые

В предпочтительнлм порядке:

Интраназальныекортикостероиды

Антигистаминные препараты или

Антилейкотриеновые препараты

Повторный осмотр пациента через 2–4 недели

Не в предпочтительном порядке

# оральные антигистаминные

# или интраназанальные антигистаминные

# и/или деконгестанты

#или интраназальные кортикостероиды

Или антилейкотриеновые

# (или кромоны)

При персистирующем рините повторный осмотр пациента через 2–4 недели

В случае неэффективности: ступень вверх

В случае эффективности: продолжать в течение 1 месяца

Улучшение

Отсутствие эффекта

Шаг вниз и продолжить терапию в течение 1 месяца

Пересмотреть диагноз

Пересмотреть комплаенс

Возможные инфекции

Другие причины

Увеличить дозу интраназальных кортикостероидов

зуд/чихание: добавить антигистаминные

Заложенность: добавить деконгестанты или оральные кортикостероиды (короткий курс)

Отсутствие эффекта: направить к специалисту

Если конъюнктивит добавить:

# Оральные антигистаминные

# Или Антигистаминные глазные капли

# Или кромоны (глазные капли)

# (или 0,9%раствор хлористого натрия)

Рассмотреть возможность аллергенспецифической иммунотерапии

Пыльцевая бронхиальная астма лечится по общепринятым стандартам в соответствии с рекомендациями GINA 2011 год [10].

Элиминация аллергенов.

До настоящего времени в России не было специальных лекарственных средств для важнейшего этапа лечения поллиноза – элиминации аллергенов. Успех на данном этапе лечения означает полное отсутствие последующей симптоматики. В связи с этим в современной аллергологии весьма актуально появление препаратов, препятствующих контакту аллергенов со слизистой оболочкой носоглотки [11,12,13,14]. Среди современных средств подобного действия представляет интерес препарат Превалин производства компании «ИнКьюфарм Европа Лимитед» (Германия).

Превалин – это назальный спрей для местного применения. В его состав входит запатентованный комплекс масел и эмульгаторов, образующий так называемую тиксотропную жидкость, которая при распылении на слизистую оболочку носа превращается в гель. Гель формирует в полости носа тончайший барьер, непроницаемый для аллергенов, и таким образом предотвращает запуск аллергической реакции.

Гель работает в 3 этапа:

  • создает непроницаемый для аллергенов барьер
  • барьер предотвращает попадание аллергенов в организм и запуск аллергической реакции с выделением медиаторов воспаления.
  • адсорбированные аллергены естественным путем выводятся из организма с помощью реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа.

Превалин предотвращает развитие симптоматики АР, сохраняет обоняние и свободное дыхание. Важно, что Превалин предотвращает и глазные симптомы аллергии - зуд в глазах и слезотечение, так как эти симптомы развиваются при попадании аллергенов из носа по носослезному каналу.

Превалин действует непосредственно в месте развития аллергической реакции – слизистой оболочке носа и не проникает в кровь. Благодаря отсутствию системного действия Превалин не имеет побочных эффектов и противопоказаний, подходит взрослым и детям с 6 лет, беременным и кормящим женщинам. Превалин не вызывает сонливости и привыкания, сочетается с любой сопутствующей терапией.

Превалин действует 4–6 часов, поэтому его нужно применять не реже 2-3 раз в день. Барьерное действие препарата наступает сразу же после его распыления. Наилучший результат Превалин дает при его использовании до контакта с аллергеном или при появлении первых признаков аллергии (зуд в носу и глазах, чихание). Тогда дальнейшее медикаментозное лечение может не понадобиться. Если момент первых признаков упущен, и клиническая картина АР развилась полностью, Превалин можно добавить к стандартному лечению АР. В таком случае Превалин предотвращает дальнейшее попадание аллергена в организм.

Превалин можно использовать несколько раз в год в течение продолжительного времени или без перерывов в течение всего года (при необходимости). Один флакон Превалина содержит 140 доз препарата, этого хватает на месяц регулярного применения.

Согласно данным клинического исследования, проведенного в Москве в ГНЦ Институт иммунологии МЗ РФ, в 73,3% случаев Превалин показал свою эффективность в качестве монотерапии АР [14]. Превалин способствует улучшению показателей пиковой скорости вдоха через нос, значительному улучшению состояния (по субъективным и объективным данным) пациентов с АР уже с 1-й недели лечения.

Таким образом, наиболее сложный этап лечения аллергического ринита – элиминация аллергена – полностью компенсируется барьерными свойствами препарата Превалин..

Аллергенспецифическая иммунотерапия Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – это лечение возрастающими концентрациями и дозами аллергена, вводимого чаще всего подкожно или сублингвально. АСИТ имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и поэтому влияет на все патогенетические звенья аллергической реакции. Эффективность АСИТ выражается в уменьшении продолжительности обострения, уменьшении выраженности симптомов, уменьшении потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Данное лечение проводится только под наблюдением врача-аллерголога. Образование пациента Для успешного лечения поллиноза необходимо информировать больного о характере данного заболевания Стратегия образования включает понимание пациентом симптомов поллиноза и их мониторирование; заранее разработанный аллергологом план действий, представленный в виде письменного инструктажа больного. Таким образом лечение поллиноза в соответствии с международными рекомендациями приводит к более выраженной положительной динамике как индексов симптомов, так и качества жизни пациента.

Список литературы:

  • Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией Л.А. Горячкиной, К.П. Кашкина. Москва, из-во Миклош, 2009, /глава Поллинозы. Горячкина Л.А., Передкова Е.В., Астафьева Н.Г., стр. 351-362.
  • ARIA 2001-2010. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму. Руководство с дополнениями.
  • Горячкина Л.А., Дробик О.С., Насунова А.Ю. Поллинозы: современный взгляд на прблему // Вестник семейной медицины. – 2012. – №1. – С. 10-16.
  • Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA 2008). Возможности использования в России новой версии документа // Российский аллергологический журнал. – 2008. – № 5. – С. 3 – 6.
  • Горячкина Л.А., Передкова Е.В., Храмцова Е.В. Поллинозы. Учебное пособие для врачей. М., 2004. 24 с.
  • Ненашева Н.М. Современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита: учебное пособие. – М., 2010. – 31 С.
  • Asher M, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan D, Weiland S, Williams H, Group IPTS. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006; 368: 733-743.
  • Barnes M, Vaidyanathan S, Williamson P, Lipworth B. The minimal clinically important difference in allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2010; 40: 242-250.
  • Горячкина Л.А., Терехова Е.П. Принципы диагностики аллергических заболеваний: учебное пособие. – М.,2012. – 50 С.
  • Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA Пересмотр 2011 г.). / Пер. с англ. М.: Российское респираторное общество. – 2012 . – 108 С.
  • Тарасова Г.Д., Зайцева О.В., Торгованова Е.А. Профилактический барьер при аллергическом рините // Российский аллергологический журнал. – 2012. – № 2. – С. 69 – 72.
  • Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н., Конопелько О.Ю. Новое в профилактике и терапии сезонных аллергических ринитов // Лечащий врач. – 20120 – № 1. – С. 39 – 42.
  • Hauser R., Rise T.M., Krishna G.G. et al. The upper airway response to pollen is enhanced by exposure to combustion particulars a pilot is human experimental challenge study. Environmental Health Perspectives. 2003. – Vol. 111. – P. 472-477.
  • Цывкина А.А., Лусс Л.В., Царев С.В., Шартанова Н.В. Эффективность и безопасность спрея «Превалин» в терапии аллергического ринита // Российский аллергологический журнал. – 2012. – № 5. – С. 55 – 59.