Непроницаемый барьер для аллергенов!

Превалин в лечении сезонного аллергического ринита

15.03.2013

Превалин в лечении сезонного аллергического ринита

Э.Б.Белан*, Е.Л.Рудобаба**, А.А.Панина**, Т.Л.Садчикова*, П.П.Несмиянов*

*ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

**МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №2» г.Волгограда

Аллергический ринит (АР) представляет одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающееся у 10 - 30% населения, и несмотря на выраженную гиподиагностику, является одной из 10 наиболее частых причин обращений к врачу [1]. В целом, развитие АР влечет не только существенное снижение качества жизни больного и значительные фармакоэкономические затраты [2], но и ассоциируется с высоким риском коморбидной патологии, в том числе, бронхиальной астмы [3].

В настоящее время АР определяется как заболевание носа, обусловленное IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки после контакта с аллергеном [2].

Принятая на сегодняшний классификация заболевания (по ARIA) позволяет принимать дифференцированные терапевтические решения [2]. Вместе с тем классическая классификация, в том числе, по временному критерию, сохраняет свое место в классификации болезни и отражает один из параметров ее течения [4].

Тактика лечения АР предусматривает три направления: элиминационные мероприятия, фармакотерапия (локальная и системная) и аллерген-специфическая иммунотерапия. И если сегодня в отношении последних двух позиций разработано достаточное количество рекомендаций, базирующихся на данных с высоким уровнем доказательности, то в отношении элиминационных мероприятий рекомендации в программных документах отсутствуют [5]. В этих условиях, особенно, учитывая невозможность выезда в другой регион на весь период пыления этиологически значимых растений для большинства больных, представляет интерес получение данных об эффективности любых средств, ограничивающих контакт больного с их пыльцой.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности Превалина на фоне стандартной терапии сезонного АР, обусловленного сенсибилизацией к пыльце полыни.

Материалы и методы:

Работа представляет открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах, выполненное на базе кафедры иммунологии и аллергологии Волгоградского государственного медицинского университета и МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №2» г.Волгограда.

Критерии включения:

  • возраст 18-45 лет;
  • персистирующий АР с сенсибилизацией к пыльце полыни
  • cреднетяжелое/тяжелое течение;
  • cтаж заболевания >2 г ;
  • oтсутствие терапии АР >1 месяца;
  • oтсутствие круглогодичных симптомов;
  • oбращение в июле или августе 2012 года.

Критерии исключения:

  • бронхиальная астма;
  • осложненное течение АР;
  • наличие сопутствующей патологии верхних дыхательных путей и ЛОР-органов;
  • аллерген-специфическая иммунотерапия (текущая или в анамнезе);
  • наличие острых инфекционных заболеваний или обострения хронической инфекции.

Всем больным (N=49), в соответствии с имеющимися Стандартами [6], была назначена фармакотерапия, включавшая интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС) по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в сутки и неседативный антигистаминный препарат 1 раз в сутки. 30/49 (1 группа) человек получали в дополнение к базисной терапии Превалин (1 доза в каждый носовой ход 4 раза в день); 19/49, получавших только базисную терапию, составили группу сравнения (2 группа).

После достижения полного эффекта (но не ранее 14 дня) объём базисной терапии уменьшался за счет снижения кратности использования назальных ГКС и/или отмены антигистаминных средств (но увеличивался в случае возобновления симптомов).

Продолжительность наблюдения составила 30 дней. Визиты к врачу осуществлялись на 0, 7, 14 и 30 дни.

Все больные самостоятельно на протяжении периода наблюдения (30 дней) оценивали выраженность симптомов (заложенность носа, ринорея, чихание, окулярные симптомы, головная боль) по 10-балльной шкале, потребность в денкогестантах – в количестве раз использования в сутки.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Результаты и их обсуждение: Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию сезонного АР у жителей Волгоградской области, является пыльца полыни (Artemisia), суммарный срок пыления всех разновидностей которой составляет 150 дней в году (июнь — октябрь) [7]. С целью проведения исследования в период продолжающейся аллергенной нагрузки нами включены в исследование только те больные с АР, у которых заболевание было обусловленно сенсибилизацией к пыльце полыни, и они постоянно находились Волгограде в течение всего периода наблюдения.

Добавление Превалина к стандартной терапии среднетяжелого АР может препятствовать контакту пациента с аллергеном, предовращать деструктивное действие аллергенов на эпителий у сенсибилизированного больного, а также транспорт аллергена через эпителий, вовлеченный в аллергическое воспаление [8]. Препарат представляет собой комбинацию индифферентных масел и эмульгаторов, которая при попадании на слизистую оболочку носа образует защитный барьер, непроницаемый для аллергенов.

При включении в исследование обе группы были сопоставимыми по основным характеристикам (табл.1).

У 5/30 больных, получавших Превалин, в течение 5 дней исчезли симптомы АР, они самостоятельно отказались от базисной терапии и 4/5 не имели симптомов до конца исследования; у 1/5 симптомы возобновились и ему были назначены интраназальные ГКС. 1/30 больной отказался от дальнейшего участия в исследовании из-за затруднения использования деконгестантов.

Среди 24/30 человек количество больных с симптомами на фоне Превалина достоверно уменьшалось, начиная уже со следующего дня после начала исследования (рис.1).

Минимальная распространенность симптомов в целом в исследуемой группе была достигнута на 3 дня раньше, чем в группе сравнения. После 9 дня лечения относительное количество больных было минимальным в обеих группах и не различалось (p<0,05) до конца исследования.

Показатели общей суммы симптомов сумма симптомов (Total Symptom Score, TSS) исходно была сопоставимыми между группами, однако динамика в группе сравнения началась позже и была более медленной (табл.3, рис.2).

Одним из основных симптомов, с которым связывается нарушение качества жизни больных АР, является заложенность носа.

В настоящем исследовании жалобы на наличие симптома исходно не предъявлял только 1/19 больной группы сравнения.

Как видно на рис. 3, средний показатель тяжести заложенности носа в группе, получавшей Превалин, снижался быстрее и достигал минимального уровня на 5 дней раньше, чем в группе сравнения.

Эффект складывался как за счет более быстрого подавления симптома у больных исследуемой группы, так и его выраженности на фоне Превалина. Достоверно меньшая распространенность симптома наблюдалось с 4 дня (89,5% vs 50,0%,р=0,007) и сохранялось до 8 дня включительно (63,2% vs 4,2% ,р=0,0001), после чего различия между группами становились незначимыми. Выраженность заложенности носа у больных с сохраняющимся симптомом на фоне Превалина была достоверно ниже, начиная со 2 дня наблюдения (8,7+1,62 vs 6,6+2,74, р=0,008) до 5-го (4,9+2,31 vs 0,3+0,072, р=0,029). Начиная с 6-го дня лечения различия между группами нивелировались при выраженности заложенности носа не более 2 баллов, а с 15-го дня симптом не регистрировался ни у одного больного в обеих группах.

Ринорею при включении в исследование отмечали 8/24 (25,0%) и 9/19 (15,8%) пациентов (р=0,27) с выраженностью 5,3+4,09и 3,3+2,60 балла (p=0,26), соответственно (рис.4).

В обеих группах количество пациентов с симптомами достоверно (p<0,05) уменьшалось со 2 дня после начала лечения и продолжалось до 3 дня (12,5%, р=0,002) в группе, получавшей Превалин, и до 4 дня, (10,5%; р=0,0001) - в группе сравнения, когда был достигнут эффект, сопоставимый с исследуемой группой. После достижения этого результата симптом с выраженностью 1 балл отмечал только 1/24 пациент (до 10 дня включительно) в первой группе и 2/19 с выраженностью 2 балла до 7 дня – во второй. В целом, максимальное достоверное снижение выраженности симптома для всей группы отмечалось для получавших Превалин на 5 дней раньше по сравнению с группой сравнения; достижение результата имело место как за счет более быстрого уменьшения количества больных с ринореей, так и за счет более быстрого снижения её выраженности.

Количество больных, нуждающихся в назначении деконгестантов, и средняя частота применения препаратов данного ряда исходно были сопоставимыми в обеих группах (соответственно, 79,1% vs 84,1%, p=0,49 для распространенности, и Ме 2 балла (р=0,73) - для кратности).

Достоверное снижение частоты потребности в препаратах данного ряда достоверно снижалось, начиная со 2 дня в обеих группах, однако с 4 по 7 день имела место более выраженная динамика со стороны исследуемой, когда количество больных в этой группе достоверно ниже, чем в группе сравнения (p<0,05) (рис.5).

Параллельно со снижением количества больных, употреблявших деконгестанты, сокращалась и частота использования препаратов теми пациентами, у кого потребность в них сохранялась. До Ме 1 р/сутки она в 1 группе достоверно уменьшилась через 2 дня vs 4 в контроле; начиная с 8 дня, различия между группами нивелировались, а после 14 дня ни один больной не отмечал потребности в препаратах данной группы(рис. 6).

Частота жалоб на чихание в динамике была сопоставимой в обеих группах как при включении в исследование ( 31,6% vs 41,6%, р=0,46), так и на протяжении последующих 13 дней (р<0,05) (рис.7), однако выраженность симптома на фоне применения Превалина со 2 по 6 день наблюдения была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (рис.8). Начиная с 14 дня, ни один больной жалоб на чихание не предъявлял.

Окулярные симптомы перед включением в исследованием имели 84,2% (16/18) и 75,0% (18/24) (р=0,36) больных (рис.9). Несмотря на небольшую выраженность (2,3+1,21 vs 1,4+0,51 баллов, p>0,05), они были наиболее устойчивыми к лечению среди всех симптомов, в том числе у одного больного из исследуемой группы сохранялись до конца наблюдения. Очевидно, подавление назо-окулярного рефлекса не дает полного эффекта в отношении конъюнктивальных симптомов при прямой экспозиции слизистой конъюнктивы к пыльце. Вместе с тем в группе, получавшей Превалин, в течение 4 дней после начала лечения распространенность окулярных симптомов была достоверно ниже, чем в группе сравнения (p<0,05), а минимальный её уровень был достигнут на 5 дней раньше. Динамика выраженности симптомов (рис.10) была сопоставимой в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения.

Частота жалоб на головную боль, как исходно(47,3%(9/19) vs 29,1% (7/24), p=0,18), так и в динамике не различалась между группами, а через 2 дня лечения жалоб на головную боль не предъявлял ни один больной.

После достижения полного контроля на симптомами объем базисной терапии снижался (но не ранее 14 дня) за счет отмены антигистаминных средств и/или снижения кратности использования инГКС до 1 р/сут (при возобновлении симптомов объем фармакотерапии увеличивался).

К 30 дню наблюдения количество больных, получающих антигистаминные средства, в 1 группе оказалось в 3,4 раза ниже (42,1% vs 12,5%, p=0,019) (рис.11), а получающих инГКС – в 2,8 раза (47,4% vs 16,7%, p=0,018) , чем в контроле (рис.12).

Таким образом, Превалин можно рассматривать в качестве метода этиопатогенетической терапии тяжелого/среднетяжелого сезонного АР, способствующему более быстрому наступлению эффекта базисной терапии сезонного АР и позволяет снизить объем поддерживающей фармакотерапии. Создавая барьер между слизистой оболочкой верхних дыхательных путей и объектами внешней среды, Превалин не только препятствует развитию иммунологической стадии аллергической реакции, но и защищает слизистую от деструктивного действия аллергенов и триггеров. Профилактика воспалительных изменений в слизистой приводит к снижению возможности трансэпителиального транспорта аллергенов и, является возможным дополнительным фактором, обеспечивающим эффективность препарата.


Таблица 1: Характеристика больных сезонным аллергическим ринитом при включении в исследование

Показатель

Превалин

Группа сравнения

Р

Возраст, лет

30,1+8,00

31,6+11,70

0,94

IgE, МЕ/мл, Me [Q1-Q3]

265 [89-581]

189 [123-465]

1,00

Количество эозинофилов в периферической крови, % (M+s)

6,2+2,32

6,7+2,16

0,44

Количество эозинофилов в назальном секрете, % (M+s)

13,2+5,55

12,1+5,20

0,54


Таблица 2: Распространенность симптомов аллергического ринита на фоне лечения Превалином, %

Группа\День

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

30

Превалин (n=24)

100,0

83,3*

83,3

75,0

54,2*

33,3

16,7*

12,5

12,5

12,5

12,5

12,5

12,5

12,5

12,5

6,3

6,3

Контроль(n=19)

100,0

94,7

94,7

89,5

89,5

89,5

84,2

73,7#

63,2

21,1#

10,6

10,6

10,6

10,6

10,6

10,6

10,6

р

1,000

0,25

0,25

0,21

0,013

0,001

<0,0001

0,0001

0,0007

0,36

0,82

0,82

0,82

0,82

0,82

0,82

0,82

Прим. * - p<0,05 в исследуемой группе

# - p<0,05 в группе сравнения

р – значение «р» при сравнении групп


Таблица 3: Cумма симптомов аллергического ринита на фоне лечения Превалином (Ме)

Группа\День

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

30

Превалин (n=24)

17

12

4*

2*

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Контроль(n=19)

14

13

11

8

6#

5

3#

2

2#

1

0

0

0

0

0

0

р

0,14

0,85

0,004

0,002

0,013

0,66

0,11

0,11

0,26

0,14

0,89

0,89

0,89

0,89

0,89

0,89

Прим. * - p<0,05 в исследуемой группе

# - p<0,05 в группе сравнения

р – значение «р» при сравнении групп


Meltzer EO. Evaluation of the optimal oral antihistamine for patient with allergic rhinitis. Mayo Clin Proc. 2005;80(9):1170-6.

Bousquet J. etc. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen). Allergy 2008; 68 (Suppl.86):8-160.

Белан Э.Б., Садчикова Т.Л. Фенотипы формирования бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Вестник ВолГМУ 2005; №4(16) прил., СС.11-14

Rondon C. Etc. Local allergic rhinitis: concept, pathophysiology and management. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(6):1460-7..

Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani CE etc. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:2010 Revision. J Allergy Clin Immunology 2010;126:466-76

Протокол ведения больных «Аллергический ринит». Проблемы стандартизации в здравоохранении 2007; №3: 23-88.

Чехонина И.В. Иммунологические особенности течения аллерген-специфической иммунотерапии у детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом, в условиях персистирующей естественной пыльцевой нагрузки : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : Волгоград,2009.

Mattila et al. Allergy as an epithelial barrier disease. Clinical and Translational Allergy 2011; 1:5-12.